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汪萍的孩子晦气罹患神经母细胞瘤，在山东异域就医两年，经常需要在门诊进行诊疗。她为孩子办理了门诊慢特病异域就医备案，在山东发生的相干门诊慢特病诊疗用度的胜仗结算比例与参保地湖北一致。门诊慢特病跨省胜仗结算免去了她垫付医药费的职守以及来回奔走报销的忙活。

自2021年底我国启动门诊慢特病相干诊疗用度跨省胜仗结算试点使命以来，章程2023年底还是达成了600多个医保统筹地区的全遮掩，每个县至少有一家异域联网定点医疗机构约略进行5种门诊慢特病跨省胜仗结算。

门诊慢特病结算的便利让越来越多患者约略遴选愈加得当他们就医的城市。2023年，门诊慢特病相干诊疗用度跨省胜仗结算东说念主次出现了爆发式的增长，达到了331万东说念主次，比2022年加多近13倍。

与入院和普通门诊比较，门诊慢特病的情况愈加复杂，不同地方的慢性病病种规模、报销比例、起付范例、是否设有封顶线等齐会存在相反，这些身分导致门诊慢特病成为跨省异域结算改良中的一块“硬骨头”，对医保劳动部门、医疗机构齐提议了更高的要求。

在实践中，也有微不雅造访涌现，在门急诊跨省就医过的患者，绝大大批对跨省异域就医胜仗结统统谋及进程示意闲静，不十足闲静的多为门诊慢特病患者，他们但愿能在更多的医疗机构中达成更多病种的跨省胜仗结算。

国度医保局在2月发布的在医疗保障劳动限度推动“高效办成一件事”的见知中提议，将“门诊慢特病跨省胜仗结算病种扩围”列入2024年度医保“高效办成一件事”要点事项清单，在现存5个病种（高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异诊疗）门诊慢特病跨省用度胜仗结算基础上加多病种。

记者从巨擘东说念主士处了解到，最近从中央到地方齐已启动了相干调研并进行测算，为门诊慢特病跨省胜仗结算病种扩围作念准备，基本的原则是在现存5个病种的基础上将统筹地区遮掩比较多、用度比较大的一些病种纳入跨省胜仗结算的规模。

“门慢特”异域结算东说念主次大幅增长

“门慢特”即门诊慢性病和极端病，是指那些需要长久门诊诊疗、药物限度或按时复查的慢性疾病和极端疾病。这类疾病泛泛包括但不限于高血压、糖尿病、慢性肾功能零落、恶性肿瘤门诊放化疗、器官移植术后抗排异诊疗等。由于这些疾病的极端性，患者经常需要频繁就医和长久用药，医疗用度较高，给患者过头家庭带来较大的经济职守。

为了松开这些患者的经济压力，医保对于门慢极端极端的报销计谋，通过医疗保障基金支付部分或一齐的门诊诊疗用度，镌汰患者的自付用度。

以湖南为例，从2023年9月1日起运行实施《湖南省住户基本医疗保障慢特病门诊待遇保障经管主义》章程，合适章程的大病、慢性病，在门诊诊疗也不错按照入院情况进行报销，在门诊发生的计谋规模内用度，不设起付线；在慢特病门诊待遇保障计谋章程的药品用度名额内，按照70%的比例支付。

连年来，门慢特在异域就医中的数目不休加多，门慢特不可像入院和门诊雷同跨省胜仗结算是参保东说念主在异域就医中遭受的“急难愁盼”问题之一。

《中国医疗保障统计年鉴2023》对于寰宇员工基本医疗保障异域就医待遇享受情况的数据涌现，2012年~2022年间，异域就医的门诊慢特病从144.8万东说念主次加多到889.5万东说念主次，次均用度从1351元微降至1306元；住户医保方面，门诊慢特病从45.9万东说念主次加多到599.7万东说念主次，次均用度则从1274元升到了2219元。

2021年9月，在加速鼓动普通门诊医疗用度跨省胜仗结算基础上，国度医保局和财政部两部门启动了门诊慢特病相干诊疗用度跨省胜仗结算试点，要求在2021年年底前，至少遴选一个统筹地区开展门诊慢特病相干诊疗用度跨省胜仗结算试点，不错提供高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异诊疗等5个门诊慢特病相干诊疗用度跨省胜仗结算。

国度医保局相干致密东说念主示意，这5个病种是在城乡住户医保启动的时候寰宇计谋中就明确有的，地方也作念了相应的配套，具备寰宇提拔跨省胜仗结算的基础。

从那时情况来看，由于寰宇各地门诊计谋有相反、医保信息系统开拓水平不一等问题，要在寰宇提拔开展门诊跨省胜仗结算照旧有难度的。

四川省医疗保障异域结算中心副主任杨梅禁受采访时示意，西南五省先行一步开展了高血压和糖尿病跨省胜仗结算试点。通过建树联席机制、搭建区域性平台、提拔数据范例等步调，达成了区域内高血压和糖尿病门诊慢特病胜仗结算，有用经管了跨省异域居住的高血压、糖尿病患者“垫资、跑腿”问题，有益于五省间东说念主才要素流动，也为国度医保局在寰宇启动门诊慢特病跨省胜仗结算孝顺了四川教育。

2023年，门慢特用度跨省胜仗结算东说念主次出现了大幅增长。国度医保局的数据涌现，2023年全年，寰宇门诊用度跨省胜仗结算东说念主次达到1.18亿东说念主次，减少个东说念主垫付185.48亿元，较2022年增长263.36%和295.9%。其中，门诊慢特病相干诊疗用度跨省胜仗结算331万东说念主次，减少个东说念主垫付33.52亿元，分别较2022年增长12.34倍和12.97倍。

从数据占比来看，门慢特胜仗结算垫付金额占全年门诊垫付金额的18%，占全年跨省异域就医胜仗结算总金额的2%。

“从连年结算的数据来看，这5个病种不错遮掩80%傍边的门诊支付，门慢特异域就医的骨子发生用度要高于跨省异域胜仗结算的用度，因为门慢特异域结算刚刚起步，仅作念到了每个县至少有一家，劳动还莫得跟上参保东说念主的骨子需要。”上述国度医保局相干致密东说念主示意，下一步要扩大门慢特跨省联网定点医疗机构数目，奋勉作念到大部分医疗机构齐不错达成高血压、糖尿病这两个病种的异域胜仗结算。

“门慢特”患者异域结算的两大诉求

一位亲自从事异域就医胜仗结算的东说念主士示意，从系统运行的情况来看，咫尺“门慢特”异域胜仗结算照旧比较顺畅的，但离参保东说念主的期待还有距离，因为门诊慢特病的病种好多而当今寰宇只作念通了5种，好多门慢特患者还得垫付资金回参保地手工报销。

记者在采访门慢特患者时了解到，他们对于门慢特异域结算的需求有二：一是但愿扩大胜仗结算的病种规模：二是但愿加多门慢特跨省联网定点医疗机构数目。

比如，前述汪萍遭受的情况是根据湖北参保地现行计谋，只可在就诊地遴选一家医保定点病院看成门诊慢特病报销病院，这意味着孩子淌若但愿换一家病院放化疗，需要先更换门诊慢特病的网上备案。

咫尺，有的医保统筹地区已慢慢取消门诊慢特病患者异域就医的指定病院章程。以青岛为例，2023年9月，青岛医疗保障微信公号发漂后确，在异域就医时，胜仗备案到就医地市或省份，不再备案到具体医疗机构，取消参保东说念主门诊慢特病异域就医定点医疗机构派系章程。

经常来往于北京、上海、石家庄等地出差的天津东说念主杨敏，因患肺动脉高压，需长久服用一类药物利奥西呱，由于这种病还莫得纳初学诊慢特病相干诊疗用度跨省胜仗结算规模，只可按照参保地目次进行报销。“北京将肺动脉高压纳初学诊慢特病目次，但在天津的门诊慢特病目次中不含有该疾病，意味着即便我在北京门诊取药用药，也只可参照普通门诊报销。”杨敏说。

“门慢特”异域胜仗结算难在何处

“门诊慢特病”并不是一个医学上的观念，而是一个医疗保障层面的观念。各地对其称谓不提拔，比如门诊慢性病、门诊极端病、门诊章程病种、门诊大病、门诊统筹病种等。根据腹地慢病特质和医保基金的承受才能，不同地方的慢性病病种规模、报销比例、起付范例、是否设有封顶线等齐会存在相反。

比如，湖南省将恶性肿瘤、冠心病、类风湿要道炎、尘肺病等47个病种纳初学诊慢特病病种报销规模。黑龙江省从2024年1月1日起，将癫痫病、帕金森氏病、支气管哮喘、重症肌无力等纳入全省基本医疗保障门诊慢性病经管，黑龙江省提拔的慢性病病种由16种扩大至20种。云南省从2023年8月1日起，将克罗恩病、肌萎缩侧素硬化（渐冻症）、特发性肺纤维化（IPF）等纳初学诊极端病种，云南省基本医疗保障门诊极端病病种达到24种，门诊慢性病病种达到23种，全省提拔实践。北京只栽植了门诊极端疾病，而莫得对“慢性病”单独栽植医保报销计谋，像高血压、糖尿病等疾病，齐是纳入普通门诊诊疗。

还有商讨涌现，各地门慢特保障水平存在相反，起付线、结算名额及报销比例等不同，举例员工医保起付线中，河北为200元，福建为1000元，而江西等为0；住户医保慢性病名额中，云南为2000元，而山西为540~7080元不等。

东南大学医疗保障与社会保障商讨中心主任张晓在禁受采访时示意，在基本医保门诊慢特病实行病种分类经管的过程中，一些地方运行探索由病种经管向用度经管转动，一些地方则仍实行病种经管，加之团结种慢病在不同地区诊疗本钱存在较大相反，计谋也不尽疏通，这些身分共同导致咫尺可达成跨省胜仗结算的慢性病种，参保地和就医地的诊疗、用药花销可能不雷同。

上述亲自从事异域就医胜仗结算的东说念主士示意，与入院和普通门诊比较，门慢特是最难的，因为入院和普通门诊的权力每个东说念主齐有，联网结算就相对浮浅，但门慢特触及的各地待遇离别相配大，各省编码不一致，病种内涵不一致，认定范例不一致，有些省内还莫得作念到门慢特的提拔。

“就像全球一直说着我方的方言，当今念念让全球齐说普通话，这其中的难度吊问常大的，门诊这一块，当今最硬的骨头等于门诊慢特病。”这位东说念主士说，此外还触及不同地区门慢特认定方面严格和宽松的模范，过于宽松则会影响到医保基金的开销，过于严格则会影响异域就医东说念主员的待遇水平。

记者了解到，门诊统筹改良之后，门慢特异域胜仗结算过程中也存在与门诊胜仗结算相冲突的情形。患者对普通门诊和门慢特观念划分不解，无法区别所诊疗疾病属于哪一类，且在结算时偶然无法读出特病信息，就会按普通门诊结算，患者就会有报销待遇上的吃亏。

“往常门诊胜仗报销只刷个东说念主账户不受影响，当今普通门诊也会用医保基金支付，一朝按照普通门诊支付之后，就不可再对门诊慢特病进行手工报销，患者只可总结退，加多医疗机构的使命量，这种情况经常发生，对于不在5种疾病内的其他门慢特一定要和医疗机构走漏，不走门诊胜仗结算走手工报销。”上述东说念主士说。

在国度医保局发布的《门诊慢特病相干诊疗用度跨省胜仗结算攻略》中相配辅导参保东说念主，淌若本次就医定点医疗机构莫得通达门诊慢特病相干诊疗用度跨省胜仗结算劳动，或者不属于5种疾病，发生的医疗用度均不可达成门诊慢特病相干诊疗用度跨省胜仗结算，疑望不要按照普通门诊用度跨省胜仗结算，需按参保地章程在定点医疗机构全额私费结算后，回参保地手工报销。

张晓示意，门诊慢特病的异域就医胜仗结算使命难度较大，一个要害原因是医保统筹级别低，加上门诊共济保障改良正在鼓动中，另外医保计谋经常所以问题为导向，医改计谋间枯竭系统性、协同性，乃至可能存在互相制肘。

张晓建议，不错考量出台寰宇性的门诊慢特病种医赈济理的表率，包括待遇保障水平、就医经管，以及“双通说念”可报销计谋的基本章程，并以此为顶层野心，冲破不同医保统筹区之间胜仗结算的壁垒。

有望向遮掩规模大且用度高的病种扩围

上海市卫生和健康发展商讨中心主任金春林对记者示意，由于医保统筹级别低，咫尺不同地市门诊慢特病的目次、起付线和报销比例等均有较大相反。在此配景下，与普通门/急诊就诊的异域患者比较，异域门慢特患者根据“就医地目次、参保地计谋”更能应答待遇离别。

国度医保局在相干问题的恢复中称，为进一步升迁住户异域就医体验，将进一步扩大跨省异域就医胜仗结算规模，鼓动跨省异域就医结算劳动提质增效。“本年的提质增效要点是两个内容，一是扩围，二是加强异域经管。”国度医保局相干致密东说念主示意。

这位致密东说念主示意，章程2023年底，门诊慢特病相干诊疗用度跨省联网定点医疗机构数目为5.8万家，本年将在这一基础上延续扩面扩围，加多定点医疗机构的数目；在病种扩围方面，将经过密致的测算和征求相干计谋部门的意见后，遴选统筹地区遮掩比较多、破耗大的病种纳入到门诊慢特病相干诊疗用度跨省胜仗结算中。

咫尺，北京750余家定点病院通达门诊慢特病异域直结。北京和上海腹地定点医疗机构基本作念到应开尽开，让更多参保患者享受到优质医疗劳动。

已有学者建议，国度医保部门要慢慢扩大跨省门慢特胜仗结算试点病种规模，鸠合各地门诊慢特病分散近况，慢慢将一些较为常见或多发的疾病纳入试点规模，如帕金森氏空洞征、系统性红斑狼疮、冠心病、血友病等，让更多慢特病患者享受待遇，提高参保东说念主员赢得感和自制感。

张晓以为，聚焦当下，并不建议盲目扩增异域就医胜仗结算的慢特病病种，但有条款的地区不错为参保者制定异域就医的赔偿决策，慢慢扩大胜仗结算的病种类型。

张晓示意，如试点熟识后，翌日适用于异域就医胜仗结算的慢特病病种可能会扩增，扩增的范例应该以疾病流行病学统计数据和医保系统的疾病支付数据为参照，作念出合理、科学的遴选。此外，在基金风险有用管控前提下，门诊医保待遇保障慢慢达成病种经管转向用度经管是一种地点，但这可能还需要一定的计谋探索实施技术。（文中患者均为假名）

▌起首：第一财经

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